La Inseminación Artificial Conyugal (IAC) consiste en la introducción de una muestra de semen de la pareja, previamente tratada en el laboratorio, en el interior del tracto genital de la mujer y en las horas próximas a la ovulación.

La IAC se indica en aquellas mujeres que presentan algún de los siguientes factores de esterilidad:

• Factor cervical como alteraciones en la calidad del moco del cérvix uterino que impiden el paso de los espermatozoides hacia el útero o las trompas de Falopio, actuando como una barrera.
• Factor uterino como anomalías anatómicas o funcionales del útero. Es el caso de las malformaciones uterinas, miomas uterinos, endometriosis, adherencias intrauterinas, etc.
• Vaginismo o contracción involuntaria de los músculos de la vagina, impidiendo el depósito del semen.
• Disfunción ovulatoria u ovulación irregular. Es el caso de la anovulación, síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), etc.

La IAC también se recomienda en aquellos hombres que presentan algunos de los siguientes factores de esterilidad:

• Alteraciones leves de la calidad del semen o seminograma alterado.  Se observa una reducción de la calidad, cantidad y morfología de los espermatozoides.
• Incapacidad para depositar el semen en la vagina. Puede deberse una eyaculación precoz, impotencia psicógena, hipospadias o eyaculación retrógrada.
• Casos de oligoastenoteratozoospermia (OAT). Son muestras de semen con baja concentración, problemas de movilidad y morfología alterada de los espermatozoides.

Finalmente, también se puede indicar una IAC en casos de esterilidad por causas inmunológicas. Puede ser debida a la presencia de anticuerpos antiespermáticos (AAE) en el moco cervical, que se unen a los espermatozoides afectando a su motilidad o incluso a la interacción entre los gametos (óvulo y espermatozoide). La solución sería depositar el semen del cónyuge directamente en el útero. De este modo, se evita que las defensas de la vagina de la mujer ataquen.

La biopsia testicular es una intervención quirúrgica de uno o ambos testículos, que tiene como finalidad:

• Diagnóstica: el estudio histológico y/o citogenético (meiosis) para comprobar si la producción espermática es la correcta.
• Terapéutica: conseguir espermatozoides vivos después de disgregar el tejido testicular y realizar una serie de lavados.

Es una técnica ambulatoria que se efectúa con anestesia local. La biopsia testicular se realiza en casos de ausencia de espermatozoides en el eyaculado (azoospermia secretora y/o obstructiva) y factor masculino severo (oligozoospermia severa). Después de una biopsia testicular siempre se hará FIV-ICSI.

Existen varias técnicas para la realización de la biopsia testicular:

– TESE (Testicular Sperm Extraction): extracción de espermatozoides del testículo por biopsia. Incisión en el testículo y se coge un trozo de testículo. Es la técnica más utilizada.

– TESA (Testicular Sperm Aspiration): aspiración de espermatozoides del testículo.

– MESE (Microsurgical Epididymal Sperm Extraction): extracción de espermatozoides del epidídimo.

– MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): aspiración de espermatozoides del epidídimo.

– Micro-TESE: Biopsia testicular realizada bajo microscopio quirúrgico. Permite identificar las zonas de los túbulos seminíferos donde seguramente se encontrarán espermatozoides. Se abre el testículo de arriba abajo y con el microscopio van mirando zona por zona buscando la mayor concentración de espermatozoides.

La microinyección espermática (ICSI) es una técnica de reproducción asistida que consiste en microinyectar un espermatozoide directamente dentro del citoplasma de un ovocito maduro y decumulado. Se lleva a cabo la ICSI a las 4 horas post-punción folicular, es decir, 40 horas después de la descarga ovulatoria.

Las principales indicaciones para realizar la microinyección espermática son las siguientes:

• Factor masculino severo o moderado (oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia).
• Aneyaculación y azoospermia obstructiva o secretora. En estos casos, se requiere la obtención de la muestra del semen mediante la aspiración espermática testicular (TESA) y/o biopsia testicular (TESE).
• Causa inmunológica (anticuerpos antiespermáticos).
• Muestras de semen serodiscordantes.
• Fallo o baja tasa de fecundación en un ciclo de FIV convencional anterior.
• Pacientes con indicaciones de Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT).
• Fallos repetidos de Inseminación Artificial Intrauterina (IAI) con una esterilidad sin diagnóstico.
• Fallos de ciclos de Fecundación In Vitro previos.

FISH espermático (3/5/7 cromosomas)

La Hibridación In Situ Fluorescente (FISH) es un análisis citogenético del contenido cromosómico de los espermatozoides. Consiste en aplicar sondas de ADN específicas para regiones cromosómicas determinadas que permiten enumerar los cromosomas analizados y detectar posibles alteraciones en el contenido nuclear del espermatozoide.

En el análisis habitual se evalúan los siguientes 5 cromosomas 13, 18, 21, X e Y. No obstante, en algunos casos, se pueden analizar tan solo 3 cromosomas (21, X e Y), y en otros casos hasta un total de 7 cromosomas (13, 16, 18, 21, 22, X e Y). Será el andrólogo quién determine que opción es la mejor.

Se aconseja llevar a cabo un FISH espermático en los casos siguientes:

• 1. Alteraciones seminales: oligozoospermia, astenozoospermia o teratozoospermia.
  2. Espermatogénesis alterada.
  3. Abortos de repetición.
  4. Fracasos de fecundación en ciclos de fecundación in vitro (FIV) anteriores.
  5. Embarazos previos con alteraciones cromosómicas.

Comet Fertility

El ensayo COMET permite valorar y diagnosticar la fragmentación de ADN tanto de cadena simple como de cadena doble en muestras de esperma. Es una prueba que combina el análisis de las muestras de esperma en condiciones de pH neutro y alcalino.

Con el COMET neutro se detectan las roturas de doble cadena, relacionadas con una mayor probabilidad de aborto, y errores en el desarrollo embriones. Mientras que, con el COMET alcalino se detectan roturas de cadena sencilla, relacionada con la probabilidad de embarazo natural.

Esta técnica requiere de personal especializado, por lo que no lo pueden hacer todos los laboratorios. Consiste en un proceso similar a una electroforesis, donde se descondensa el ADN del espermatozoide a un pH determinado y se somete a un campo eléctrico dando lugar a una migración diferencial en función de la integridad de este ADN. El resultado visual final, fruto de esta migración en el gel de la electroforesis, es una cola de longitud variable en función del grado de fragmentación del ADN. A más fragmentación mayor es la longitud de esta cola electroforética.

Puede ser una técnica indirecta a pH alcalino, requiriendo un paso previo de desnaturalización proteica, o una técnica directa a pH neutro omitiendo el paso de desnaturalización previo.

Test fragmentación espermática

El ensayo SCD (Sperm Chromatin Dispersion) es una técnica indirecta, ya que requiere un paso previo de desnaturalización proteica. Permite medir la fragmentación del ADN espermático de una manera fácil, rápida y sin necesidad de equipamientos complejos. Tiene como inconveniente principal que no diferencia entre fragmentación de cadena sencilla y cadena doble en el ADN espermático, sólo indica el porcentaje de fragmentación del mismo.

La técnica de dispersión de la cromatina espermática (SCD) se basa en un proceso controlado de desnaturalización del ADN, para facilitar la posterior eliminación de las proteínas que contiene cada espermatozoide. De este modo, espermatozoides normales generan un halo formado por bucles de ADN en la cabeza del espermatozoide, que no está presente en aquellos que tienen su ADN dañado.

De este modo, el objetivo de esta técnica es valorar la fragmentación del ADN de los espermatozoides en función del tamaño del halo formado alrededor de la cabeza.

DGP

La biopsia embrionaria es una técnica de micromanipulación que consiste en extraer una o varias células de un embrión en división, en función del estadio de desarrollo embrionario, para analizarlas genéticamente (diagnóstico genético preimplantacional, PGT) y así poder seleccionar aquellos embriones libres de una determinada alteración genética antes de ser transferidos al útero. El resultado posibilita la identificación de anomalías en estadios previos a la implantación, evitando el desarrollo de anomalías genéticas y previniendo el aborto espontáneo provocado por estas.

Se pueden lleva a cabo 3 tipos diferentes de biopsias en un embrión:

– Biopsia de corpúsculo polar. Permite mantener el volumen embrionario intacto y se dispone de más tiempo para el análisis diagnóstico. Sin embargo, no se analizan las contribuciones paternas ni anomalías generadas durante la división embrionaria. Es la que menos información proporciona y prácticamente no se utiliza actualmente.

– Biopsia de blastómeros. Permite obtener información materna, paterna y postzigótica de las primeras divisiones celulares. Además, los blastómeros son células totipotentes de modo que parece no afectar el desarrollo embrionario. Sin embargo, se produce una reducción importante del volumen celular del embrión y no permite estudiar el mosaicismo. Actualmente se utiliza muy poco.

– Biopsia de trofectodermo. Permite analizar un mayor número de células traduciéndose en un menor grado de mosaicismo, también permite detectar anomalías paternas, maternas y postzigóticas. Además, la masa celular interna del embrión se mantiene intacta, no se manipula el volumen celular del embrión prácticamente, hay menos casos sin diagnóstico, se necesitan menos embriones para analizar y, como consecuencia, el coste de la técnica es menor. Sin embargo, requiere una tasa de blastocisto alta, un sistema de cultivo muy optimizado, un laboratorio específico muy bien preparado y tener un buen sistema de vitrificación. Existe la posibilidad de no disponer de blastocistos disponibles a analizar.

En España la técnica que más se utiliza es la biopsia de trofectodermo en día 5 o 6 de cultivo embrionario, es decir, la extracción de un fragmento del trofectodermo (4-5 células aproximadamente) de los embriones en estadio de blastocisto para diagnosticarlos genéticamente.

Las principales indicaciones donde se recomienda realizar una biopsia embrionaria son las siguientes:

• Edad materna avanzada.
• Abortos de repetición.
• Factor masculino severo.
• Fallos reiterados de implantación.
• Alteraciones cromosómicas y enfermedades monogénicas.

Fertile Chip

El chip FERTILE® es un sencillo e innovador dispositivo de selección de espermatozoides, que mediante la técnica de microfluidos, selecciona los espermatozoides más sanos para la FIV-ICSI. Esta técnica imita las condiciones de selección espermática del tracto genital femenino en cuanto al número y la integridad de los espermatozoides que llegan hasta el ovocito. Es especialmente útil en pacientes que presentan una elevada tasa de fragmentación del ADN espermático.

Los espermatozoides seleccionados con chip FERTILE® muestran una mejor motilidad y morfología, bajas tasas de fragmentación de ADN y menor cantidad de especies reactivas de oxígeno (ROS), que otros métodos tradicionales.

MACs

La Separación Magnética por Columnas de Anexina V (MACS) es una técnica de selección que aplicada a muestras de semen nos permite eliminar espermatozoides apoptóticos (que han iniciado el proceso de muerte celular) del eyaculado. El espermatozoide cuando inicia el proceso de apoptosis tiene la fosfatidilserina en la membrana interna que se externaliza y actúa como marcador de la apoptosis temprana. Esta técnica aprovecha la elevada afinidad de la anexina V para reconocer esta fosfatidilserina (marcador apoptótico) en presencia de calcio. La muestra de semen se incuba con esta anexina V conjugada con esferas de hierro biodegradable y, posteriormente, se hace pasar por una columna sometida a un campo magnético. De esta manera, los espermatozoides apoptóticos se quedarán retenidos en la pared de la columna, mientras que los no apoptóticos son recuperados por elución a la salida de la misma. Será esta fracción del eluyente la utilizada en los tratamientos de reproducción asistida.

Esta técnica se puede aplicar en aquellas parejas donde el hombre presenta una elevada fragmentación del ADN espermático.

FIV-ICSI con óvulos de donante

La FIV con óvulos de donante (ovodonación) es un tratamiento de reproducción asistida en el que una donante anónima cede voluntariamente sus ovocitos. Los óvulos donados son fecundados con espermatozoides seleccionados de tu pareja. Es un método sencillo y seguro, con unas tasas de éxito muy elevadas por cada transferencia.

El proceso para llevar a cabo una FIV con óvulo de donante es exactamente el mismo que en el caso de una Fecundación In Vitro convencional, salvo que la estimulación ovárica y la recuperación de los óvulos se le realizan solo a la donante.

Se aconseja la ovodonación a todas aquellas mujeres que no pueden utilizar sus propios óvulos. Eso puede deberse a una edad avanzada, una intervención quirúrgica, fallo ovárico prematuro (FOP), una enfermedad hereditaria cuya transmisión no se puede evitar, o tras varios fracasos repetitivos de ciclos de FIV anteriores realizados con óvulos propios.

FIV-ICSI con semen de donante

La FIV con semen de donante es un tratamiento de reproducción asistida igual al proceso de Fecundación In Vitro convencional, pero utilizando el semen procedente de un donante anónimo. Al donante, por Ley, se le exige garantizar unos parámetros seminales excelentes y superar controles analíticos, físicos y psicológicos para garantizar para evitar cualquier tipo de riesgo. Además, se elegirá aquel donante de semen cuyas características fenotípicas e inmunológicas se asemejen más a los tuyos o a los de tu pareja.

El procedimiento es idéntico al descrito para la FIV convencional, excepto que la inseminación de tus óvulos se llevará a cabo con los mejores espermatozoides seleccionados del donante. El semen de donante, que procede del Banco de Semen, y sus características de calidad óptimas aseguran unas elevadas tasas de éxito gestacional.

Se aconseja esta técnica en los siguientes casos: cuando el marido presenta una azoospermia secretora, es decir, cuando los testículos no producen espermatozoides y, por tanto, no se observan espermatozoides en el eyaculado; parejas en las que el hombre puede transmitir enfermedades genéticas graves a la descendencia, que no se pueden evitar con el Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGT); parejas sin éxito gestacional tras varios ciclos de FIV-ICSI con semen del marido; mujeres casadas con pareja femenina; y mujeres sin pareja que quieran tener un hijo.

FIV-ICSI con óvulos y espermatozoides de donantes

La FIV con óvulos de donante y semen de donante (o doble donación) es un tratamiento de reproducción asistida en el que a una mujer receptora se le transfieren embriones generados a partir de los óvulos y los espermatozoides de donantes anónimos. Al tratarse de gametos procedentes de donantes, seleccionados en base a los distintos criterios, permite alcanzar un mayor porcentaje de éxito por transferencia embrionaria. 

En este caso, se realiza una selección de los donantes de semen y óvulos idóneos para ti y, posteriormente, se realiza una preparación hormonal del útero receptor, previa a la transferencia del mejor embrión.

Se aconseja esta técnica en los siguientes casos: parejas en las que la mujer tiene una reserva ovárica comprometida, bien por edad avanzada o por fallo ovárico prematuro (FOP), y el varón  presenta una azoospermia secretora, con ausencia de espermatozoides en el eyaculado por falta de producción de espermatozoides en el testículo; mujeres sin pareja y con una función ovárica comprometida que quieran ser madres; y mujeres con pareja femenina y una reserva ovárica comprometida que quieran ser madres.

Finalmente, con el fin de garantizar la compatibilidad genética de los gametos procedentes de dichos donantes, se recomendará realizar un test de compatibilidad genética de portadores de enfermedades recesivas para evitar el nacimiento de un bebé con alguna enfermedad o trastorno hereditario.